Behandling

 

Behandling av årsaken til KNS

Tilgrunnliggende sykdom som direkte eller indirekte er årsaken til nyresykdommen/nyresvikten er første prioritet i behandlingen. Det gjelder for eksempel optimal kontroll av diabetes og hypertensjon. Det gjelder også behandling av systemsykdommer som vaskulitt, sarkoidose, SLE og amyloidose med affeksjon av nyrene. Sistnevnte sykdommer og behandling er spesialistoppgave og ivaretas av nefrologen evt. i samarbeide med andre spesialister som revmatolog og hematolog. Behandling skal ikke diskuteres ytterligere her.

Blodtrykkskontroll og behandlingsmål

Det henvises til avsnittet om hypertensjon og behandlingsalgoritme for det. Hypertensjon og diabetes er de to hyppigste årsakene til KNS. Optimal blodtrykkskontroll og glykemisk kontroll av diabetes forebygger forekomsten og progresjon av en allerede etablert KNS og komplikasjoner knyttet til KNS.

Mål for blodtrykk behandling (kontor-blodtrykk):

  • 140/90 mmHg ved ingen eller mikroalbuminuri (U-alb/krea ratio < 30 mg/mmol)
  • 130/80 mmHg ved alvorlig albuminuri /proteinuri (U-alb/krea ratio ≥ 30 mg/mmol) og /eller diabetes.

Valg av blodtryksenkende medikamenter. Det vises til algoritmen for behandling av hypertensjon i denne veileder.

ACE-hemmer/ARB:

Angiotensin converting enzyme-hemmer (ACEI) eller angiotensin II receptor antagonister (ARB) anbefales som førstevalg hos: 

  • Pasienter med diabetes og albuminuri (U-alb/krea ratio ≥ 3 mg/mmol).
  • Pasienter med alvorlig albuminuri (U-alb/krea ratio ≥ 30 mg/mmol).

Disse medikamenter tolereres veldig godt hos pasienter med normal nyrefunksjon. Men hos pasienter med nyresvikt er det grunn til at være forsiktig. Det bør følges opp med blodprøver på nyrefunksjon og elektrolytter, spesielt er det viktig å kontrollere eGFR og P-kalium 1-2 uker efter oppstart eller doseøkning med ACEI eller ARB.

Hos pasienter med funksjonelt betydende nyrearteriestenose bør behandling med ACEI eller ARB startes forsiktig med lav dose og hyppige kontroller. Disse medikamenter titreres til maksimal tolerabel dose til man har oppnådd mål BT.

Forsiktighetsmomenter:

Eldre og pasienter med alvorlig hjertekarsykdom har øket risiko for bivirkninger, spesielt ortostatisk blodtrykksfall. Det kan bli nødvendig å akseptere høyere BT hos disse pasienter. Samtidig kan det ses forverring av nyrefunksjon hvis BT blir for lavt på grunn av redusert nyresirkulasjon og dermed for lav glomerulær filtrasjonstrykk.

Hyperkalemi kan forekomme spesielt hvis BT blir for lavt hos pasienter med lav eGFR, vanligvis når eGFR er under 20-25 ml. Det forekommer individuelle forskjeller og det kan ikke gis en generell regel som gjelder for alle. For ytterligere informasjon henvises til avsnittet om hypertensjon i denne veileder.

Bruk aldri ACE-hemmer sammen med AII-blokkere. Denne kombinasjon er ikke lengere anbefalt grunnet økt risiko for alvorlige bivirkninger, spesielt hyperkalemi, forverring av nyresvikt og økt mortalitet.

Hos en del pasienter kan det være indikasjon for Bruk av spirix sammen med enten ACE-hemmer eller AII-blokker. Disse har øket risiko for hyperkalemi og det kreves ekstra forsiktighet og kontroller tilpasses individuelt. Pasienter med element av hjertesvikt er i spesiell høy risiko for å utvikle hyperkalemi, hypotensjon og forverring av nyresvikt og bør kontrolleres oftere ved oppstart og doseøkning.

Figuren her viser sammenhengen mellom bruk ACEI, ARB og spirix behandling og risikoen for komplikasjoner (til sammen også benevnt som RAASi behandling). Dette er en illustrasjon og en estimering, og ikke en absolutt risikoratio. Dessuten avhenger størrelsen av risikoen av alvorlighetsgraden av hjertesvikt, nyresvikt eller begge ved

Sammenhengen mellom bruk ACEI, ARB og spirix behandling og risikoen for komplikasjoner (til sammen også benevnt som RAASi behandling).

Diuretika: 

  • Ved eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 anbefales sløyfediuretikum. 
  • Aldosteronantagonister (kaliumbesparende diuretika/Spirix) kan brukes. Især ved;
  • kombinasjonsbehandling av hypertensjon som 3. eller 4. medikament.
  • primær behandling av hypertensjon ved mistanke eller påvist hyperaldosteronisme. Lav P-kalium.
  • i spesielle tilfeller ved proteinuri og hypertensjon (spesialist oppgave).

Calcium blokker / -antagonister:

  • Kalsiumblokkere er viktige og godt undersøkte blodtrykksmedikamenter. De kan brukes i kombinasjon med ACEI eller ARB og diuretika. Kombinasjonsbehandling er effektivt. Mest brukte kalsiumblokker er amlodipin, nifedipin og lerkanidipin.   

β-blokkere:

  • Betablokker er ikke lengre først eller andrevalg i behandling av hypertensjon. Kan ofte brukes i kombinasjon som 3.-4. valg hvis man ikke kommer i mål med behandlingen. 

Glykemisk kontroll ved diabetes mellitus

Her vises det til de siste norske nasjonale retningslinjer for behandling av diabetes. Generelt behandlingsmål er HbA1c på 53 mmol/mol (som svarer til HbA1C på 7%). Et slikt behandlingsmål er mest hensiktsmessig hos de med nyoppdaget type 2 diabetes, unge voksne og hos pasienter med lav risiko for hypoglykemi. For multimorbide pasienter med hjertekarsykdom, hjertesvikt og i øvrig eldre og skrøpelige pasienter er et slikt behandlingsmål mindre realistisk og kan i visse tilfeller være direkte skadelig for pasienten. For disse pasienter gjelder som hovedregel at den blodsukkersenkende behandlingen bør individualiseres. Følgende skjema kan brukes som hjelpemiddel for individuelt tilpasset glykemisk mål (HbA1C mål).

Individualisert HbA1C mål

Generelt bør behandlingsbyrden og komplikasjonsrisiko vurderes nøye. Jo flere kombinasjoner av medikamenter desto mer øker risikoen for hypoglykemi, spesielt når insulin og/eller Sulfonylurea inngår i behandlingen.

Pasientene med nyresvikt er i spesielt økt risiko for komplikasjoner, herunder hypoglykemi. De bør derfor følges nøye avhengig av nyresvikt stadium, og medikamentdoser tilpasses og justeres parallelt med fallende nyrefunksjon. Det vises til avsnittet om diabetes i nefrologiskveileder. 

Nefrotoksiske medikamenter:

Bruken av nefrotoksiske medikamenter bør som hovedregel unngås eller begrenses avhengig av indikasjon. Dette blir en avveining av gavn i forhold til risiko. Valget kan bli vanskelig hvis det er begrenset med ikke-nyreskadelig alternativer.   

Vanlig brukte nefrotoksiske medikamenter:

  • NSAID
  • Aminoglykosider
  • Litium

Livsstilsendringer

Korreksjon og optimalisering av de tradisjonelle risikofaktorer med ikke-farmakologiske intervensjoner, såkalte livsstilsendringer gjelder i høyeste grad også pasienter med nyresvikt. Pasienter med nyresvikt har høyere risiko for hjertekarsykdom sammenliknet med nyrefriske individer. Det er anbefales:

  • Røykslutt
  • Redusert saltinntak
  • Økt fysisk aktivitet
  • Vekttap hos overvektige

Medikamentelle intervensjoner:

  • Lipidsenkende behandling med statin vurderes. Det henvises til avsnittet om hyperkolesterolemi i nefrologisk veileder for indikasjon og valg av behandling.
  • Indikasjon for bruk av Albyl-E. Denne behandling er ikke anbefalt som primær profylakse hos friske eldre eller individer med kronisk nyresykdom.   

Dosejustering av legemidler ved nyresvikt

Generelt bør man undersøke om et gitt medikament har renal utskillelse og dermed behov for dosereduksjon ved oppstart. En rekke medikamenter er dog kjente og har utstrakt bruk også hos pasienter med nyresvikt og dosejusteres avhengig av nyresvikt stadium.

Følgende medikamenter brukes ofte og de bør dosejusteres eller seponeres. Det henvises til felleskatalogen for hvert medikament. Videre henvises til avsnittet om medikamenter som krever dosejustering i nefrologisk veileder. 

  • Metformin
  • Sulfonylurea
  • Digoksin
  • Atenolol, Bisoprolol
  • DOAC
  • Allopurinol
  • Gabapentin
  • Opioid smertestillende
  • Antibiotika og antivirale midler

Det er også viktig å tenke på økt risiko for interaksjoner hos pasienter med nyresvikt.  

Kontakt info

  • sadollah.abedini@siv.no

Om oss

Denne hjemmeside er en uavhengig portal som har til hensikt å formidle veiledning om optimal omsorg av pasienter med kronisk nyresykdom i primærhelsetjenesten. Vi håper den kan medvirke til bedre henvisningspraksis, behandling og oppfølging av kronisk nyresykdom

Meny