Hvorfor denne veileder? Type 2 diabetes (T2DM) er en sykdom som rammer mange mennesker i verden og forekomsten er fortsatt stigende globalt. I følge WHO er den globale prevalensen av T2DM nesten fordoblet på 34 år fra 4,7 % til 8,5 % (1980-2014). Diabetes regnes med å være den 8. største dødsårsak i verden nå og det estimeres til å være den 7. største dødsårsak i 2030.

T2DM har enorme konsekvenser både for personen som rammes grunnet de alvorlige senkomplikasjoner som kan oppstå, og for samfunnet grunnet de massive omkostninger til behandlingen av sykdommen og senkomplikasjonene. T2DM er ikke lengre hverken gammelmanns diabetes, da stadig yngre personer helt ned til ungdomsalder rammes, eller ikke-insulinavhengig diabetes. Flere pasienter med T2DM må behandles med insulin i tillegg til per orale og injiserbare blodsukkersenkende midler.

I tillegg til insulin som kom i klinisk bruk i slutten 1920 tallet, så har bruken av sulfonylurea klassen og metformin dominert behandlingen av T2DM som blodsukkerreduserende midler helt frem ca.2000. Utviklingen av nye klasser av blodsukkersenkende medikamenter har øket betydelig i de siste 10-15 år og flere typer er under utvikling. Dette har i sig selv ført til at valg av type medikament, kombinasjonen av de ulike medikamenter og stadig endring i medikamenters indikasjons områder og ikke minst refusjonsregler har ført til å skreddersy individuell tilpasset blodsukkersenkende behandlingen kan virke uoverskuelig og vanskelig håndterbar for en hver travel kliniker i allmennpraksis.

Pasienter med T2DM blir eldre og får/eller overlever kroniske sykdommer som nyresvikt, hjertekarsykdom og kreftsykdom, hvormed risikoen for multifarmasi og medikament interaksjoner spesielt hypoglykemi økes. Selv om vi aldri har hat så mange verktøy i verktøy kassen til å behandle T2DM, så kan et virvar av flere klasser av blodsukker senkende medikamenter, flere varianter innenfor hver klasse, enda flere kombinasjons preparater, stadig utvidelse og endret indikasjonsområde for disse medikamenter gjør at behandlingen av T2DM kan i blant føles som «mission impossible». I tillegg til glykemisk kontroll er det viktig at behandle hypertensjon, hyperkolesterolemi og gi antitrombotisk behandling for optimal reduksjon av kardiovaskulær risiko.

I september 20016 kom de nye norske retningslinjer til behandling av pasienter med diabetes. En oppdatering ble publisert september 2018. Som noe nyt er det innført anbefalinger til behandling og oppfølgning av pasienter med kronisk nyresvikt (KNS). Dette er et betydelig kvalitetsløft av den totale omsorgen av mange tusen pasienter med diabetes som også har nyresvikt. Her innføres nye krav til oppfølging av disse pasienter som i grunn ikke er uoverkommelig for allmennleger, men kan føles komplekst, idet mange har lite erfaring med behandling, utredning og oppfølgning av pasienter med KNS. Grunnen er at definisjonen for KNS har endret sig og vi har fått nye kunnskap om epidemiologi, spesifikke risikofaktorer og nye behandlinger.  Der er nå innført internasjonale og nasjonale indikatorer for optimal individualisert risikohåndtering og oppfølgning av disse pasienter.

Veiledere til oppfølging av denne pasient gruppe i allmennpraksis har eksistert lenge i flere land som New Zeland, Australia, Canada, USA og andre.

Med bakgrunn i siste utvikling savnes det en oversiktlig veileder til behandlingen og oppfølgningen av pasienter med KNS i allmennpraksis. Det er intet skarpt skille for, hvor oppfølgningen av pasienter med KNS hører hjemme før nyresvikten blir terminal. Terminal nyresvikt ivaretas av spesialisthelsetjenesten. Gjennomgang av henvisninger fra allmennpraksis til nefrologisk vurdering viser betydelig variasjon i kvaliteten på henvisningene, noen pasienter henvises uten behov og andre med stort behov henvises for sent.  Et tverrsnitt undersøkelse av befolkningen i Vestfold viser at bare en liten andel av pasienter med KNS er henvist til spesialist vurdering.

Formålet med denne veileder er et ydmykt forsøk på at gi allmennleger en passende mengde informasjon, svar på mange relevante spørsmål i en travel hverdag og et verktøy til prioritering av de pasienter som har behov nefrologisk vurdering. Bruken av denne veileder skal gjøre det lettvint å detektere pasienter med kjente risikofaktorer for utvikling av KNS og dermed etablere diagnosen og ikke minst lette prioritering av de som har behov for å bli henvist med de nødvendige opplysninger i henvisning.

I tillegg er det viktig at allmennleger er kjent med de basale prinsipper i behandling og oppfølgning av pasienter med KNS, dette vil gjøre samarbeide med spesialisthelsetjenesten bedre og behandlingen tryggere for den enkelte pasient. Denne veileder vil også gjøre det lettere for fastlegen at følge opp de pasienter hvor det allerede er etablert et samarbeide med nefrolog.

Et godt samarbeid er nødvendig for at behandlingen og oppfølgingen av den enkelte pasient med KNS tilpasses pasientens behov, behandlende leges kompetanse og tilgjengelig resurs. Noen allmennleger vil oppfatte dette en oppgave overføring fra spesialisthelsetjenesten, målet er å behandle pasienter på riktig behandlingsnivå samt etablere et godt samarbeide mellom primær og spesialisthelse tjenesten.

Detaljert forklaring av basale utrykk, forklaring av vanlige prøver og undersøkelser er unnlat med vilje for overskuelighetens skyll og plass hensyn. I tillegg til denne veileder vil det være behov for å henvende seg til mer omfattende medisinske oppslagsverk som felleskatalogen som supplement, nasjonale retningslinjer for behandling av diabetes og andre relevante ressurser.

En første versjon vil sikkert lide av mangler og barnesykdommer, så tilbakemeldinger er velkommen.

Interessekonflikter relevant for dette arbeid. Ingen.

Forfatteren har mottatt honorar til intern, ekstern undervisning, faglig foredrag, rådgivning og konsulent arbeid av: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Elli Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis. Forfatteren har samtykket til offentliggjøring av honorar mottatt for sine tjenester fra legemiddelindustrien.